Subarachnoidálne krvácaniekrvácanie do priestoru medzi dvoma najvnútornejšími ochrannými obalmi obklopujúcimi mozog, klavírom a pavúkovcom. Subarachnoidálne krvácanie sa najčastejšie vyskytuje v dôsledku významného traumatu hlavy a zvyčajne sa vyskytuje pri nastavení zlomenín lebky alebo poranení mozgu. Niektoré úrady uprednostňujú klasifikáciu traumatických subarachnoidálnych krvácaní ako samostatnú poruchu od tých, ktoré sa vyskytujú spontánne v dôsledku prasknutej aneuryzmy alebo inej vnútornej patológie. Z klinického hľadiska môžu byť dva typy subarachnoidálneho krvácania ťažké odhaliť, ak neexistuje jasná indikácia traumy. Subarachnoidálne krvácanie je zvyčajne symptomatické, pričom časté sú bolesti hlavy a zmena vedomia. Po identifikácii si vyžaduje subarachnoidálne krvácanie okamžitú lekársku starostlivosť a na zlepšenie šance na pozitívny výsledok je potrebný rýchly zásah.
Anatómia lebky a mozgu
Mozog je vnútri lebky chránený tromi samostatnými vrstvami tkaniva (meningy). Najvnútornejšia vrstva, pia mater, je tenká a jemná membrána, ktorá leží na povrchu mozgu. Druhá vrstva, arachnoidná hmota, pokrýva mozog a klavírovú hmotu, ale nesleduje obrys mozgových vredov. Vonkajšia vrstva, dura mater, poskytuje silnejšiu a tvrdšiu vrstvu ochrany.
Tieto vrstvy definujú tri potenciálne priestory na zhromažďovanie krvi: epidurálny priestor medzi lebkou a durou; subdurálny priestor medzi durou a arachnoidálnou vrstvou; a subarachnoidálny priestor medzi arachnoidálnymi a klavírnymi vrstvami. Každý má svoje vlastné potenciálne zdroje krvácania. Pia mater je príliš prilepená na mozog a príliš krehká na to, aby pôsobila ako bariéra pre krv, a preto medzi pia a mozgom neexistuje žiadny potenciálny priestor na krvácanie. Subarachnoidálne krvácanie sa jednoducho definuje ako prítomnosť krvi v subarachnoidálnom priestore.
Mechanizmus zranenia
Subarachnoidálny priestor je náchylný na zhromažďovanie krvi vždy, keď dôjde k poškodeniu niektorej z mozgových krvných ciev, ktoré sa pohybujú pod vrstvou arachnoidu, v tesnej blízkosti povrchu mozgu. Subarachnoidálne krvácania sa často vyskytujú spontánne. V týchto prípadoch je približne 85% hemorágií výsledkom prasknutej mozgovej aneuryzmy. Medzi ďalšie príčiny spontánneho subarachnoidálneho krvácania patria arteriovenózne malformácie, antikoagulačná terapia a používanie určitých nezákonných drog, ako je napríklad kokaín.
Traumatické subarachnoidálne krvácanie je najčastejšie výsledkom značnej mechanickej sily, ktorá pôsobí na lebku. Sprievodné zlomeniny lebky sú bežné, rovnako ako iné typy krvácania, ako sú epidurálne a intracerebrálne hematómy.
príznaky a symptómy
V prípade spontánneho subarachnoidálneho krvácania je charakteristický príznak známy ako „bolesť hlavy“. Táto bolesť hlavy sa objavuje dosť náhle a je závažná. Pacienti ho často popisujú ako pocit, akoby ich niekto zasiahol tupým predmetom na hlavu. Náhla povaha a závažnosť tejto bolesti hlavy sú zreteľné a mali by vždy zaručiť zváženie subarachnoidálneho krvácania ako príčiny. Medzi ďalšie možné príznaky patrí nevoľnosť, záchvaty, vazospazmus a strata vedomia.
Keď je subarachnoidálne krvácanie sekundárne k poraneniu hlavy, zvyčajne sa vyskytuje konštelácia príznakov podobných tým, ktoré sa pozorujú pri všetkých vážnych poraneniach hlavy, ktoré zahŕňajú zmätenosť alebo stratu vedomia, stratu pamäti, závraty alebo nestabilitu, nedostatok koordinácie, nevoľnosť a / alebo zvracanie. alebo ospalosť. Ak je pacient dostatočne prehľadný na to, aby popísal príznaky, zvyčajne opíše extrémne silnú bolesť hlavy. Zatiaľ čo subarachnoidálne krvácanie nemusí byť priamo zodpovedné za neurologické deficity, ako je znížená citlivosť alebo slabosť na jednej strane tela, tieto príznaky sa môžu vyskytovať v dôsledku súbežného poranenia mozgu.
Klinické hodnotenie a diagnostické testy
Ak je podozrenie na traumu hlavy vylúčené alebo ju nemožno vylúčiť, prví respondenti a lekári pohotovosti zhodnotia kľúčové faktory, ako napríklad možnosť traumy krčnej chrbtice, úroveň vedomia obete, prítomnosť neurologických abnormalít a možnosť zlomenín lebky. Ktorýkoľvek z týchto faktorov môže naznačovať potrebu ďalšej diagnostiky vrátane tých, ktoré testujú subarachnoidálne krvácanie.
Prítomnosť subarachnoidálneho krvácania sa obyčajne potvrdí skenovaním počítačovej tomografie (CT) hlavy. Môže sa použiť aj zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) mozgu. Hoci MRI môže poskytnúť viac informácií o poškodení samotného mozgu, je drahšia, vyžaduje viac času a nie je k dispozícii v každom zdravotníckom zariadení. Počiatočná diagnóza sa preto zvyčajne robí pomocou CT skenovania. Ak je klinické podozrenie dosť vysoké, ale CT hlavy je normálne, ako alternatívna metóda na stanovenie diagnózy sa môže vykonať bedrová punkcia. Ak je prítomné subarachnoidálne krvácanie, mozgovomiechová tekutina získaná miechovým kohútikom bude mať takmer vždy krv a krvné produkty. V prípade spontánnych subarachnoidálnych krvácaní je cerebrálny angiogram - intravenózny postup založený na katétri - najužitočnejším testom na zistenie zdroja krvácania.
Zvládanie
V prípade spontánneho krvácania sa môžu podávať lieky na zníženie krvného tlaku a tým aj intrakraniálneho tlaku. Ruptúrovaná aneuryzma sa uzavrie chirurgickými svorkami alebo vložením chirurgických cievok.
Pri nastavení traumy je príčina pravdepodobne známa (priama sila na lebku). V týchto prípadoch zvyčajne dochádza k súbežným zraneniam, ktoré si vyžadujú pozornosť, ako je napríklad zlomenina lebky. Neurochirurgická konzultácia je potrebná na určenie ďalších krokov v manažmente, ktoré by mohli zahŕňať postup na báze katétra, chirurgický zákrok alebo umiestnenie zariadenia na monitorovanie tlaku vo vnútri lebky, ako aj podporné lieky.
Bez ohľadu na pôvodnú príčinu môže krv v subarachnoidálnom priestore spôsobiť kŕče okolitých tepien, čo zvyšuje pravdepodobnosť ďalšieho poškodenia mozgu. Lieky sa môžu používať na prevenciu tohto fenoménu a ďalšie diagnostické testy môžu pomôcť monitorovať cerebrálnu vaskulatúru. Hydrocefalus spôsobený nahromadením tekutiny sa môže zmierniť zavedením odtokov.
